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民事小額訴訟表格化訴狀範本

發表時間：2015-05-25 20:15 流覽量:

民事小額訴訟表格化訴狀範例

民事訴訟法第436條之10 請求的金額在新臺幣10萬元以下，用表格式的起訴狀來提起訴訟。

民事小額訴訟表格化訴狀

一、當事人

稱謂

姓名或名稱

身分證統一編號

或營利事業統一編號

性別

出生年月日

住居所或營業所

郵遞區號

電話號碼

原　　　告

（說明一）

法定代理人

訴訟代理人

被　　　告

法定代理人

訴訟代理人

二、訴之聲明（即請求被告給付的內容）

金　　　額 (請用國字大寫)	新臺幣　　　　　　　元	連帶給付（說明二）	□是 □否
利　　息	□民國　　　年　　　月　　　日自□起訴狀繕本送達被告之翌日　　　　起 □附表所示利息起算日
至清償日止	利　　　率（說明三）	□五 □六年息百分之□二十 □其他：
違約金	□自民國　　年　　月　　日起至清償日止，按　息　分之　計算。 □自民國　　年　　月　　日起至清償日止，其逾期在六個月以內者依上開利率百分之十，逾期超過六個月部分依上開利率百分之二十計算。 □其他：
訴訟費用	□被告負擔。 □被告連帶負擔。

三、原因事實（請勾選符合您本件請求的事實，如無適當的事實可供勾選，或有其他補充陳述，請在「其他」項下填寫）

□原告執有如附表一所示之票據，屆期經提示未獲付款。（請填寫附表一）

□被告積欠原告借款（契約內容如附表二），屆期尚有如訴之聲明所示之金額未付。（請填寫附表二）

□被告因駕車不慎，撞及原告所有之車輛，致原告受有損害（車禍經過及損害內容如附表三）。（請填寫附表三）

□其他：

附表一

支票：

	發票人	背書人	付款人	票面金額(新臺幣/元)	票據號碼	發票日	提示日	利息起算日
1
2
3

本票：

	發票人	背書人	擔當付款人	票面金額(新臺幣/元)	票據號碼	發票日	到期日	利息起算日
1
2
3

附表二

借款人

連帶保證人

借款金額

(新臺幣/元)

借款日

清償日

利息、違約金

其　他

如訴之聲明

附表三

時間：民國　　年　　月　　日　　時　　分
地點：
原告車牌號碼：	被告車牌號碼：
經過：
損害：□車輛修理費：新臺幣　　　　　元 □營業損失：新臺幣　　　　　元（每日營收：新臺幣　　　　　元，共　　　　日） □其他

四、證據（影本）

□票據　　張。 □退票理由單　　張。 □借據　　張。 □存證信函　　張。

□統一發票　　張。 □估領單　　張。 □車損照片　　張。 □其他：

此　致

臺灣　　　　　　　地方法院　　　　　　　簡易庭

具狀人（蓋\章）

撰狀人（蓋\章）

中華民國　　　年　　　月　　　日

填表說明：

一、原告或被告如果是個人，且不住在戶籍地，請另記載聯絡地址或送達代收人的姓名、地址。

原告或被告如果是公司，請記載：名稱、營業地址，並在「法定代理人」欄填寫公司負責人資料，記載的內容與原告或被告為個人時相同。

二、被告有二人以上，如法律明文規定或當事人間契約約定應對原告負連帶清償責任時，請選擇「是」。例如：票據發票人與背書人之間、共同侵權行為人之間及債務人與連帶保證人之間等皆是。

三、有關利率的規定：

1.應負利息的債務，如無約定利率，而法律也沒有特別規定的情形，以年息百分之5計算利息。（民法第203條）

2.票據執票人向票據債務人行使追索權，請求支付票款時，如無約定利率，以年息百分之6計算利息。（票據法第28、124、133條）

3.約定利率如果超過年息百分之20，債權人對於超過部分的利息無請求權。（民法第205條）

應注意事項：

一、起訴時，應於起訴狀原本後附上起訴狀影本，影本的份數是被告人數加一份。

二、起訴狀中所引用的證據，如屬文書，請影印後提出，每份起訴狀影本後也應附證據影本。

$\"民事公告刊登\"$

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